Materiële controle

Doel materiële controle

Met de materiële controle controleren wij of de levering van de door de zorgverlener gedeclareerde zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of deze doelmatig is geweest. Acties voortvloeiend uit de materiële controle zijn hoofdzakelijk gericht op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties.

Controleplannen oude jaren

Om aanbieders en verzekerden inzichtelijk te maken hoe aan deze wettelijke taak invulling wordt gegeven, is de algemene risico-analyse (pdf) opgesteld. De algemene risico-analyse is conform de Ministeriële regeling (pdf) en het protocol materiële controle (pdf) opgesteld. Zonder analyse mogen én willen wij (niet efficiënt) geen materiële controle verrichten.

Werkwijze

In de algemene risico-analyse staat beschreven hoe wij de controleonderwerpen hebben bepaald en welke controle instrumenten hiervoor worden gebruikt. Het uitgangspunt bij het inzetten van een controle-instrument is “dat er geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is.”