Declaratieformulier hulphond

Je vraagt zelf de gebruikersvergoeding aan via onderstaand formulier. Je kunt de vergoeding maximaal één kwartaal vooruit aanvragen.

U kunt aan het begin van elk nieuw kwartaal declareren. Wilt u achteraf meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in. Is uw hond nieuw bij u aan het werk? Dan heeft u recht op vergoeding vanaf het eerstvolgende kwartaal.

Uw declaratie

Welk jaar wilt u declareren?*

2026

U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw gegevens

Relatienummer*Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld

Voorletters*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Geboortedatum*U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Postcode*U heeft nog geen postcode ingevuld

Huisnummer*U heeft nog geen huisnummer ingevuld

Emailadres*Er is nog geen (geldig) emailadres ingevoerd

Ondertekening

Ik verklaar dat mijn hulphond op dit moment nog bij mij werkt en goed functioneert.

Wij hebben uw akkoord nodig

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van De Friesland. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft

Declaratieformulier hulphond

Uw declaratie

Uw gegevens

Ondertekening

Heb je een vraag?

Zelf regelen

Direct naar