Declaratieformulier hulphond

Je vraagt zelf de gebruikersvergoeding aan via onderstaand formulier. Je kunt de vergoeding maximaal één kwartaal vooruit aanvragen.

*

U kunt aan het begin van elk nieuw kwartaal declareren. Wilt u achteraf meerdere kwartalen declareren? Vul dan per kwartaal een nieuw formulier in. Is uw hond nieuw bij u aan het werk? Dan heeft u recht op vergoeding vanaf het eerstvolgende kwartaal.

Uw declaratie

Welk jaar wilt u declareren?*

2026

U heeft nog geen keuze gemaakt

Welk kwartaal wilt u declareren?*

1e kwartaal (1 januari t/m 31 maart) 2e kwartaal (1 april t/m 30 juni) 3e kwartaal (1 juli t/m 30 september) 4e kwartaal (1 oktober t/m 31 december)

U heeft nog geen keuze gemaakt

Uw gegevens

*

Relatienummer*

Het relatienummer vindt u op uw zorgpas, polisblad of brieven die u van ons ontvangt. Ook staat dit nummer in de Mijn-omgeving en in de app.

U heeft nog geen (geldig) relatienummer ingevuld

Voorletters*U heeft nog geen voorletters ingevuld

Achternaam*U heeft nog geen achternaam ingevuld

Geboortedatum*

U heeft nog geen (geldige) geboortedatum ingevuld

Postcode*U heeft nog geen postcode ingevuld

Huisnummer*U heeft nog geen huisnummer ingevuld

Emailadres*Er is nog geen (geldig) emailadres ingevoerd

Ondertekening

Ik verklaar dat mijn hulphond op dit moment nog bij mij werkt en goed functioneert.

Wij hebben uw akkoord nodig

*

Wij verwerken uw persoonlijke gegevens volgens het privacy statement van De Friesland. Hierin leest u hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens en welke rechten u heeft

*

Thema's

Samen Fitter

Direct naar

Declaratieformulier hulphond

Uw declaratie

Uw gegevens

Ondertekening

Heb je een vraag?

Zelf regelen

Direct naar