Wachtlijstbemiddeling aanvragen

Is je wachttijd te lang en wil je in aanmerking komen voor Wachtlijstbemiddeling? Vul onderstaand formulier in en wij nemen binnen 2 werkdagen contact met je op om je aanvraag door te nemen. Ben je op zoek naar een nieuwe huisarts? Dit kun je niet via onderstaand formulier regelen. Wij leggen je graag uit hoe wij je wel kunnen helpen met het zoeken naar een nieuwe huisarts.

sfsprod360_inp1

Stappen

Stap 1|3 Aanvraag

Voor welke behandeling/onderzoek staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen behandeling/onderzoek ingevuld

In welk ziekenhuis staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen ziekenhuis ingevuld

Bij welke specialist staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen specialist ingevuld

Geplande datum*U heeft nog geen geldige datum ingevuld

Vanaf welke datum staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen geldige datum ingevuld

Wat verwacht u van de wachtlijstbemiddeling?*U heeft nog geen verwachting ingevuld

Heeft u nog aanvullende informatie of bijzonderheden?*U heeft nog geen ingevuld