Machtigingsformulier

Geef iemand toestemming om uw zorgzaken te regelen.

Wij vragen u in het formulier om de echte handtekeningen van u beiden. Zonder beide handtekeningen kunnen wij de machtiging niet goedkeuren.

form_sel1
Ik wil iemand machtigen voor het opvragen en/of wijzigen van mijn*
U heeft nog geen keuze gemaakt

De periode van de machtiging is maximaal 5 jaar geldig.

U heeft nog geen begindatum ingevuld
U heeft nog geen einddatum ingevuld

Zonder handtekening van uzelf en de gemachtigde, is dit formulier niet geldig. Scan beide handtekeningen in of maak een foto van de handtekeningen. Voeg de handtekeningen als bijlage toe.

Let hierop als u bestanden upload:

  • Het bestand eindigt op .pdf, .jpg, .jpeg of .png
  • Het document is duidelijk leesbaar
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn. Ook is er een maximum van 10 bestanden.
U heeft nog geen bijlage geupload

Heeft u een vraag?

058 291 31 31

Maandag t/m vrijdag: 08.00-18.00 uur.


Of neem contact op via:

Independer score 8.1 klantwaardering op Independer
8.3 in de KlantenMonitor Zorgverzekering
607.300 klanten gingen u voor