Machtigingsformulier

Geef iemand toestemming om uw zorgzaken te regelen.

Wij vragen u in het formulier om de echte handtekeningen van u beiden. Zonder beide handtekeningen kunnen wij de machtiging niet goedkeuren.

5c963ab62ff24247b82b4752f0a584ae_sel1
U heeft nog geen keuze gemaakt

De periode van de machtiging is maximaal 5 jaar geldig.

U heeft nog geen begindatum ingevuld
U heeft nog geen einddatum ingevuld

Zonder handtekening van uzelf en de gemachtigde, is dit formulier niet geldig. Scan beide handtekeningen in of maak een foto van de handtekeningen. Voeg de handtekeningen als bijlage toe.

Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:

  • In de bestandsnaam staan geen tekens als & < > : * % \ ?
  • Het bestand heeft als extensie pdf, jpg, jpeg of png
  • Het document is duidelijk leesbaar
  • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.
U heeft nog geen bijlage geupload

Heeft u een vraag?

058 291 31 31

Maandag t/m vrijdag: 08.00-18.00 uur.


Of neem contact op via:

Independer score 8.1 klantwaardering op Independer
8.0 in de KlantenMonitor Zorgverzekering
558.000 klanten gingen u voor