Wachtlijstbemiddeling

Is uw wachttijd te lang en wilt u in aanmerking komen voor Wachtlijstbemiddeling? Vul onderstaand formulier in en wij nemen binnen 2 werkdagen contact met u op om uw aanvraag door te nemen.

form_inp1

Stappen

Stap 1|3 Aanvraag

Voor welke behandeling/onderzoek staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen behandeling/onderzoek ingevuld

In welk ziekenhuis staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen ziekenhuis ingevuld

Bij welke specialist staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen specialist ingevuld

Geplande datum*U heeft nog geen geldige datum ingevuld

Vanaf welke datum staat u op de wachtlijst?*U heeft nog geen geldige datum ingevuld

Wat verwacht u van de wachtlijstbemiddeling?*U heeft nog geen verwachting ingevuld

Heeft u nog aanvullende informatie of bijzonderheden?*U heeft nog geen ingevuld