Formulieren zorgverzekering

AV Tand Optimaal

Voor het afsluiten van de AV Tand Optimaal vragen wij u om een aanvraagformulier in te vullen bij uw aanmelding. Op basis hiervan wordt bepaald of u de AV Tand Optimaal kunt afsluiten. 

Bent u al verzekerd bij De Friesland? Vraag de AV Tand Optimaal aan via het aanvraagformulier AV Tand Optimaal (pdf, 119 KB) of in Mijn De Friesland.

Vervoerskosten

Denkt u in aanmerking te komen voor vergoeding van vervoerskosten?

Lees meer over het aanvragen van vergoeding voor vervoerskosten

Pgb Verpleging en Verzorging

Wilt u verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging) via een Persoonsgebonden budget regelen? Hiervoor moet u een aanvraagformulier invullen.

Aanvraagformulier pgb 2021 (pdf)

Ziektekosten na een ongeval

Heeft u ziektekosten gehad omdat u een ongeval had welke veroorzaakt is door een derde partij? Dan kan het zijn dat wij de ziektekosten op de tegenpartij kunnen verhalen.

Ziektekosten na ongeval (pdf)
Ziektekosten na ongeval voor nabestaanden (pdf)

Persoonlijke alarmeringsapparatuur

Met dit formulier kunt u persoonlijke alarmeringsapparatuur aanvragen. Wilt u naar een gecontracteerde leverancier? Bel dan naar Eurocross via (071) 364 17 07. U hoeft het formulier niet in te vullen.

Stichting ATA is vanaf 1 januari 2021 geen gecontracteerde leverancier meer. Wilt u naar Stichting ATA of een andere niet-gecontracteerde leverancier? Laat dan het formulier invullen door uw arts en stuur het naar ons op.

Aanvraagformulier persoonlijke alarmeringsapparatuur (pdf)

Taperingstrip venlafaxine

Met dit formulier kunt u een vergoeding aanvragen voor het gebruik van een taperingstrip voor de afbouw van venlafaxine. De overige taperingstrips zijn geen verzekerde zorg en komen niet voor vergoeding in aanmerking

Aanvraagformulier taperingstrip venlafaxine 37,5 mg naar 0 mg (pdf)