Natuurlijk wilt u gewoon goede zorg. Daarom heeft De Friesland Zorgverzekeraar voor u contracten afgesloten met zeer veel zorgaanbieders. Er is dus altijd voldoende, goede zorg voor u mogelijk. Desondanks kan het zijn dat u toch kiest voor zorg van een niet gecontracteerde zorgverlener. Dit kan extra kosten voor u met zich meebrengen. Hieronder leggen wij u uit in hoeverre De Friesland niet gecontracteerde zorg vergoedt.
Gebruik maken van niet gecontracteerde zorg
Indien u gebruik maakt van een niet gecontracteerde zorgverlener, geldt een vergoeding van 80% van de op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) vastgestelde tarieven. Zijn dergelijke tarieven niet vastgesteld, dan geldt een vergoeding van 80% van de door De Friesland gecontracteerde tarieven. Voor huisartsenzorg geldt dat de op basis van de WMG vastgestelde tarieven worden vergoed. Voor fysiotherapie geldt een afwijkende regeling die we hieronder verder toelichten..
Als u gebruik wilt maken van een niet gecontracteerde zorgaanbieder is het verstandig altijd voorafgaand aan de behandeling contact met ons op te nemen over het bedrag dat voor eigen rekening kan komen. Deze regeling geldt niet alleen voor behandelingen in Nederland, maar ook voor niet spoedeisende behandelingen in het buitenland.
Indicatie van kosten die voor eigen rekening kunnen komen
In de volgende alinea’s geven wij u een indicatie van het bedrag dat op basis van de vergoedingsregeling voor eigen rekening kan komen. Dit bedrag kan nog hoger uitvallen als de zorgaanbieder bedragen berekent die aanzienlijk hoger zijn dan gebruikelijk.
Medisch specialistische zorg
Met name als u zich wendt tot een Zelfstandig Behandelcentrum bestaat de kans dat er sprake is van niet gecontracteerde zorg. Met een aantal van deze centra en vrijgevestigde specialisten hebben wij geen contract afgesloten. Het kan incidenteel ook voorkomen dat een bepaalde behandeling in een ziekenhuis niet is gecontracteerd. Voor de 25 meest voorkomende behandelingen kan het bedrag dat u zult moet bijbetalen variëren van ca.€ 150,- tot ca. € 2200,- .
Het is verstandig voorafgaand aan de behandeling altijd, contact met ons op te nemen. Er zijn verschillende zaken die de prijs van een ingreep bepalen. Op basis van een goede omschrijving van de behandeling en de prijs die de zorgaanbieder u in rekening wil brengen, kunnen wij een goede indicatie geven van het bedrag dat u zou moeten bijbetalen.
Hulpmiddelen
Indien u gebruik wilt maken van een niet gecontracteerde zorgaanbieder voor hulpmiddelen, hebt u onze voorafgaande toestemming nodig. Wij kunnen dan beoordelen of wordt voldaan aan de zorginhoudelijke criteria en of de leverancier voldoet aan de kwaliteitseisen zoals genoemd in de verzekeringsvoorwaarden. In onze reactie op de aanvraag zullen wij u informeren over de hoogte van het bedrag dat in dat geval aan u wordt vergoed.
Farmaceutische zorg
Voor het afgeven van geneesmiddelen ontvangt de apotheker of apotheekhoudend huisarts een vergoeding per receptregel. Als u gebruik maakt van een niet gecontracteerde apotheker of apotheekhoudend huisarts, bedraagt de vergoeding 80% van het van toepassing zijnde, door de NZa vastgestelde, maximumtarief voor de receptregelvergoeding. Voor geneesmiddelen die worden geleverd door een apotheker of apotheekhoudend huisarts, waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, worden de kosten vergoed tot ten hoogste 80% van de hiervoor in de Z-index vastgelegde apotheekinkoopprijs vermeerderd met de Wmg-opslag (voor geneesmiddelen die niet onder de Wmg vallen is de opslag vastgesteld op 30%). Als het geleverde geneesmiddel meer dan 5% duurder is dan het goedkoopste geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, dan krijgt u maximaal 80% van 105% van de prijs van het goedkoopste geneesmiddel. Voor de door ons als preferent aangewezen geneesmiddelen, geldt dat u maximaal 80% van het hoogst geprijsde preferente middel vergoed krijgt. Als de apotheker of apotheekhoudende huisarts een ander middel aan u geeft dan de als preferent aangewezen middelen, krijgt u geen vergoeding. De geldende Z-indexprijs vermeerderd met de (Wmg-)opslag voor een geneesmiddel is vooraf op te vragen bij de betreffende apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Fysiotherapie
Voor fysiotherapie geldt een aparte regeling. De volgende bedragen gelden bij behandeling door niet gecontracteerde zorgaanbieders.
- voor gewone fysiotherapie een vergoeding van maximaal € 22,- per zitting;
- voor een lange zitting individuele fysiotherapie een vergoeding van maximaal € 33,- per zitting;
- voor een zitting manuele therapie een vergoeding van maximaal € 31,- per zitting;
- voor een zitting geriatrische fysiotherapie € 29, - per zitting;
- voor de bijzondere vormen van fysiotherapie (kinderfysiotherapie, bekkenfysiotherapie en manuele lymfedrainage) een vergoeding van maximaal € 33,- per zitting;
- voor een intake na screening € 22,-;
- voor een intake na verwijzing € 29,-;
- voor een eenmalig rapport kinderfysiotherapie maximaal € 31,-;
- voor een eenmalig consult € 40,-;
- voor bezoek door de fysiotherapeut aan huis een vergoeding van maximaal € 9,-;
- voor bezoek door de fysiotherapeut aan een verzekerde in een instelling een vergoeding van maximaal € 4,-;
- voor een groepsbehandeling voor 2 personen € 22,- per uur;
- voor een groepsbehandeling voor 3 personen € 15,- per uur;
- voor een groepsbehandeling voor 4 personen € 12,- per uur;
- voor een groepsbehandeling voor 5-10 personen € 10,- per uur.
Overige therapieën
Ook voor oefentherapie Cesar / Mensendieck, logopedie, ergotherapie, dieetadvies, lymfedrainage en eerstelijnspsychologische zorg geldt dat u kunt kiezen voor niet gecontracteerde zorg. Het bedrag dat dan voor eigen rekening kan komen kan variëren van ca. € 5,- tot ca. € 25,- per behandeling.
Toelichting bij de indicaties
De indicaties over de bedragen die u moet bijbetalen zijn gebaseerd op tarieven die in Nederlandse marktomstandigheden redelijk zijn. Desondanks kunnen echter aanzienlijk hogere bedragen in rekening worden gebracht, waardoor het bedrag dat voor eigen rekening komt ook hoger uitvalt. Dit kan met name gelden voor niet spoedeisende behandelingen in het buitenland.
De Wet Marktordening Gezondheidszorg
De op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde maximum tarieven kunt u terug vinden op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (www.nza.nl). Zorgaanbieders zijn verplicht de tarieven voor de door hen geleverde prestaties openbaar te maken, dit geldt ook voor zorgaanbieders waarvoor geen maximum tarieven zijn vastgesteld.