Wilt u een aanvraag doen voor vergoeding van kosten van vervoer? Maak dan gebruik van het formulier ‘aanvraag vervoerskosten’. Deze kunt u downloaden, invullen en sturen aan De Friesland Zorgverzekeraar, t.a.v. team Hulpmiddelen en Vervoer, Postbus 270, 8901 BB in Leeuwarden. Ook kunt u het formulier afgeven bij één van onze winkels.
In welke situatie kunt het aanvraagformulier naar ons toesturen?
Uit de beantwoording van rubriek 2 van het aanvraagformulier blijkt of er voor u een mogelijkheid is om in aanmerking te kunnen komen voor een vergoeding van vervoerskosten. Indien geen van de situaties op u van toepassing is verzoeken wij u vriendelijk het aanvraagformulier niet naar ons toe te sturen.
Invullen aanvraagformulier
Om voor vergoeding van kosten van vervoer in aanmerking te komen willen we graag een volledig ingevuld aanvraagformulier van u ontvangen. Voor het vermelden van uw medische gegevens verzoeken wij u vriendelijk contact op te nemen met uw huisarts of uw behandeld arts. Die kan de medische gegevens invullen en voor de ondertekening zorgen. Het betreft hier de rubrieken 2 tot en met 4. We willen u er graag op attent maken dat wij onvolledig ingevulde formulieren helaas niet in behandeling kunnen nemen.
Beoordeling van uw aanvraag
Aan de hand van de gegevens die vermeld staan op uw aanvraag zullen wij beoordelen of u in aanmerking komt voor een vergoeding. Binnen 5 werkdagen na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u van ons een schriftelijke reactie.
Downloaden
Om het aanvraagformulier vervoerskosten te kunnen openen, is het noodzakelijk dat u in het bezit bent van het programma Acrobat Reader.